尊龙凯时市住院患者参保身份核实表
尊龙凯时市住院患者参保身份核实表
尊龙凯时名称 |
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参保人姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
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身份证（或社会保障卡）号码 |
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入院时间 |
| 联系电话 |
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参保地 | 尊龙凯时医保 异地医保 无参保 | |||||
参保类型 | 职工医保 居民医保 未成年医保（大学生医保） | |||||
本人提供的上述身份资料属实，若提供虚假信息，愿承 担相应的经济、法律责任。
本人（或其家属）签名： 日期：
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科室核实意见： 经核实，住院患者参保情况、以及提供的身份证或社会保障卡与实际相符。
核实人员签名：
日期： | 参保人因证件遗失无法核实本人信息或住院48小时仍未核实参保人身份，需经尊龙凯时医保办或医务科核实。
医保办（或医务科）意见及盖章：
日期 ： | |||||
注：1、本核实表内容由医务人员据实填写并签字，出院后随病历装订保存；
2、参保人证件挂失回执和公安机关证明复印件、单位证明原件粘于此表背面。
终审：医保科
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